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医保政策

医保定点资质
参保人员住院须知 
基本医疗保险 
生育保险



  
医保定点资质
我院已成为本省以下医保定点资质
1、城镇职工医疗保险
2、城乡居民医疗保险
3、生育保险
4、异地医疗保险
5、省、市医保公务员健康体检
6、长沙市城职医保妇科门诊单病种
7、长沙县医保“儿童脑性瘫痪”门诊单病种
8、省城乡居民基本医疗保险即时结报定点医疗机构

 
参保人员住院须知
1、所有住院参保人员入院24小时内须将身份证、社保卡交到护士站审核、登记医保信息、读取社保卡。湖南省城乡居民重大疾病参保人员需提供《湖南省城乡居民重大疾病救治审批转诊表》。
2、湖南省内各地、市、县参保职工在我院报销的,需回当地医保中心备案,申请异地联网结算,入院24小时内交身份证给护士站登记信息。
3、住院期间参保人员本人身份证、社保卡要随身携带,以便医保部门检查核实身份。同时,请您主动配合我院管理人员核对相关证件。
4、根据病情需要使用自费药品或诊疗项目的,医务人员会告知您,请您配合医务人员在《自费项目签字同意书》上签字。
5、您对每天医疗费用发生情况享有知情权,可通过住院科室自助机自主查询了解或打印“一日清单”。
6、参保人员同一病情两次住院间隔时间不得少于28天,省级城乡居民不得少于15天,有特殊情况须提供《再入院申请表》给医保窗口申请备案。
7、其它暂未联网结算和不在我院报销的参保人员,准备以下资料盖病房和医保科的公章后回当地医保机构报销:
① 疾病诊断证明书
② 出院小结
③ 费用总清单
④ 住院结算收据
8、医保政策自助查询途径:自助机医保专栏、掌上妇幼保健告知--医保专栏。 

我院设有医保政策咨询电话:0731-84332132
您对我院医保工作有不满意,请您拨打投诉电话:0731-84332127

 
基本医疗保险
1、什么是基本医疗保险
    基本医疗保险是国家为了适应社会主义市场经济的需要,根据财政企事业单位和职工个人的承受能力,建立的保障职工患病时必需的基本医疗需求的社会医疗保险制度。
2、起付标准
    起付标准是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时统筹基金才开始支付部分费用的起点标准(也叫“起付线”)。
    省医保:900元(一年度限一次起付标准);
    市医保、长沙县、浏阳市、宁乡市职工医保:第一次住院900元;第二次是900×50%元 ;第三次及以后均为 900×30%元。
    省、市城乡居民起付标准全年累计2300元,第一次住院支付1500元,第二次支付800元,第三次不需再支付。
3、参保人员住院需自付的医疗费
    包括三个方面:起付标准、政策自付和比例自付。比例自付是指参保人员实际发生的医疗费用减去“政策自付”、“起付标准”后,再根据分段自付的比例计算出的个人自付费用。
4、年度封顶线
   年度封顶线也称基本医疗统筹基金最高支付限额,省、市职工医保不超过30万,居民医保不超过15万;超出封顶线以外的费用全部由参保人员个人自付。
5、医保年度如何计算?
    设定每年1月1日至本年12月31日为一个医保算年度;大中专学生医保年度设定为每年9月1日至次年8月31日。
6、哪些情况就医所发生的医疗费用,不得列入基本医疗保险基金支付范围?
    生育、保胎、不孕症、工伤、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故,职业病的医疗和康复。
7两次住院间隔时间规定
    同一病情两次住院间隔时间不得少于28天,特殊情况除外:
   (1)新发疾病:指本次住院与前一次住院的诊断和治疗不同的疾病。
   (2)突发疾病:指病情危重须紧急抢救或急诊手术的疾病。
   (3)恶性肿瘤:放化疗期间需住院完成治疗疗程者。恶性肿瘤综合治疗病人必须符合条件。
   (4)特殊情况:急诊、上下级医院转诊。
8、省、市城乡居民医疗保险
    凡不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童、大学生和非从业城镇居民。
9、城乡居民起付标准
    省城乡、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市居民医保起付线全年累计2300元;年度封顶线不超过15万。
10、以下情况暂不纳入省城乡即时结报范围
   (1)特殊慢性病门诊的就诊费用。  
   (2)住院分娩的费用(高危抢救除外)。
   (3)各类意外伤害的住院费用。
    参保人员出院时全额支付住院医药费,医院提供住院收据、出院小结、费用清单等报账材料并盖科室和医保科公章,由参保人员携带相关资料回当地经办机构办理报销手续。
11、以下情形的医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围
    1、应当从工伤保险基金中支付的;  
    2、应当由第三人负担的;
    3、应当由公共卫生负担的;
    4、在境外就医的;
    5、国家和我省规定不予支付的其他情形。
12、省城乡居民重大疾病申报
    参保人员须持身份证(户口本)、社保卡和县级及以上医疗机构的诊断证明及病历资料,向所在县级医保经办管理机构提出救治申请,填写《湖南省城乡居民重大疾病救治审批转诊表》,经县级医保经办机构审批同意。办理入院手续后,将身份证、社保卡、《重大疾病审批表》交护士站核实审核登记。
13、重大疾病即时结报定额标准

 
宫颈癌
住院手术治疗 2.5万 即时结报
70%
住院腔镜治疗 3.0万
住院化疗 0.65万
 
乳腺癌
 
住院手术治疗 2.1万 70%
住院化疗 0.65万
 
苯丙酮尿症(限0-14岁)
 
住院治疗 按普通疾病  
门诊治疗 PKU年度限额1.2万、BH4D限额1.5万 回当地医保经办机构报销

注:申请民政医疗救治的参保人员应报当地民政部门审批备案,出院后凭相关资料报县级民政部门审批,按相关政策申报领取医疗救助补助。
14、自费项目签字告知制度
     参保人员住院期间,因病情需要,使用医保目录外用药、不予补偿和部分纳入补偿的诊疗项目或耗材时,应配合医务人员在《自费项目签字同意书》上签字。
15、基本医疗住院所需资料
     参保人员入院24小时内须将身份证、社保卡交到护士站审核、登记医保信息、读取社保卡。

 
生育保险
1、什么是生育保险
   是国家通过立法,参保女性因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会及时给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。  
2、生育保险包括哪些内容
   参保女性计划内生育在妊娠期(早孕20周以前除外)、分娩期内,因妊娠和分娩发生的检查费、检验费、治疗费、手术费、住院费和药费等符合生育保险基金统筹范围的,按《统筹支付项目及支付标准》予以支付,超出部分个人自负。
3、享受生育保险待遇对象
   城镇职工和灵活就业的参保人员,从缴费的下月起,连续缴费10个月后生育的方可享受生育保险待遇。停保后,3个月以内办理续保手续并补齐停保期间所欠保险费的,从续保的下月起享受生育保险待遇;3个月以后办理续保手续的,从续保的下月起10个月后方可享受生育保险待遇。
4、生育保险待遇
   城镇职工:
   (1)产前检查费(怀孕20周以后):600元,多胎妊娠:700元。
   (2)平产(无妊娠合并症及并发症):2000元,难产:2400元。
   (3)剖宫产:无医疗指征剖宫产:2400元,有医疗指征剖宫产根据医疗情况按照生育保险统筹支付项目执行。
   (4)早孕门诊终止妊娠:400元,早孕住院终止妊娠:1000元,中孕住院终止妊娠:1600元。
   (5)门诊上环、取环:100元。
   省、市城乡居民生育补助:(省城乡居民暂未纳入即时结报)
   (1)产前检查(怀孕20周以后): 300元;
   (2)平产、难产:1000元;剖宫产: 1300元;
   灵活就业生育补助:
   (1)产前检查(怀孕20周以后): 300元;
   (2)平产、剖宫产1000元;
5、参保人员属下列情况之一者,生育保险统筹基金不予支付
   (1)《统筹支付项目及支付标准》规定项目之外的;
   (2)超过《统筹支付项目及支付标准》规定的支付标准;
   (3)早孕反应,保胎所发生的费用;
   (4)不孕症所发生的费用;
   (5)人类生殖工程(如试管婴儿)所发生的费用。