压力性尿失禁治疗的最佳选择——TVT手术
2009-10-26 00:00:00   来源:   评论:0 点击:

  阴道无张力尿道中段悬吊带术适应于:(1)解剖型压力性尿失禁;(2)尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁;(3)合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁。有下列情况者列为禁忌:(1)未完成发育的患者;(2)妊娠患者;(3)计划要怀孕的患者。与其他手术方式相比,阴道无张力尿道中段悬吊术,特别是用医用材料尿道悬吊术具有以下优点:(1)可适用于肥胖者;(2)可采取局麻方式手术,适于年老体弱、不能耐受手术者;(3)平均出血量少,手术时间短,术后住院时间短;(4)无严重并发症发生;(5)对既往手术失败的患者仍有较高的成功率。
  阴道无张力尿道中段悬吊术主要分为耻骨后路径和闭孔路径两种方式完成。耻骨后路径阴道无张力尿道中段悬吊术有自下而上(TVT术)、自上而下(SPAC术)路径完成吊带放置。耻骨后路径完成的代表性阴道无张力尿道中段悬吊术为TVT术,由瑞典的Olmsten于1996年首次报道,迄今为止大量文章提示它是有效、安全的,治疗SUI的效果为85%90%治愈,5%10%改善,5%无效,与Burch手术治疗效果相似。对混合性尿失禁的治愈率约为80%。闭孔路径完成的代表性阴道无张力尿道中段悬吊术为TOT和TVT-O术。TOT手术于2002年由法国GeorgesMellier医生发明,其闭孔穿刺方向为“外→里”;TVT-O术于2003年由法国TayracR医生发明,其闭孔穿刺方向为“里→外”。与耻骨后路径的阴道无张力尿道中段悬吊术相比,经闭孔路径放置体内吊带类似“U”型吊带更趋平缓。DeTayracetal对前瞻随机对照的61例SUI分别经闭孔路径和经耻骨后路径实施TVT手术,经耻骨后路径TVT术治愈率为83.9%,改善率为9.7%;经闭孔路径TVT术治愈率为90%,改善率为3.3%,两组疗效相似。
  TVT-O手术步骤为“内进一外出”。采用腰硬联合麻醉或硬膜外麻醉,患者取截石位,尿道内留置导尿管,排空膀胱。平尿道外口划第1条水平线,距第1条水平线上方2cm处标记第2条水平线。于第2条线与股部皱襞交点处外侧2cm处分别标记两侧TVT-O出口。在阴道前壁尿道外口下方1.0cm处作1.0cm纵形切口,将阴道壁与尿道分开后,持弯剪使用“推——进”的技术进行分离。侧面分离方向为中线的45°角方向。到达耻骨体和耻骨下支后,穿破闭孔膜。将翼状导引器插入被分离的路径,穿破闭孔膜。沿翼状导引器的通路插入螺旋状推针器。将器械推入,转平,然后轻轻地穿过闭孔膜。一旦完成,取出翼状导引器。之后,将螺旋状推针器手柄推向中线,同时转动手柄。推针器的顶端应该从先前确定的TVT-O穿出点穿出。抓住塑料管的顶端使其稳定,然后反转螺旋状推针器,将其取出。从皮肤上拉出塑料管和网带。同样过程穿刺对侧,确保网带平放在尿道下。当网带放置好之后,拉掉塑料外套。为避免拉的过紧,在拉掉塑料外套时,在尿道和网带中间垫一把剪刀尖部或大镊子尖部,调整好后,缝合阴道前壁切口,阴道内填塞碘伏纱布。在大腿内侧皮肤切口处剪去网带。关闭皮肤切口。术后6h患者即可进食。观察阴道内伤口出血情况,术后24h拔除阴道纱条。
  循证医学理论资料证明:微创治疗SUI的金标准术式为Burch手术和阴道无张力尿道中段悬吊术。2003年第32届美国妇科内镜医师协会年会上就有关TVT和Burch手术的效果、并发症进行了广泛的讨论,认为TVT极有可能取代Burch手术成为治疗压力性尿失禁的金标准。2006年国际尿控大会报告的腹腔镜下Burch手术与TVT手术比较的荟萃分析显示TVT手术是更好的治疗SUI的微创术式。

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