盆腔器官脱垂的分类和分度
2009-11-24 00:00:00   来源:   评论:0 点击:

  女性生殖器官正常位置的维持需依靠盆底多层肌肉、筋膜及子宫韧带解剖和功能正常。当盆底组织退化、创伤、先天发育不良或某些疾病引起损伤、张力减退导致其支持功能减弱,使女性生殖器官和相邻脏器向下移位,称为盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP),包括阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂和子宫脱垂。POP是一个重要的健康问题。有报道称50%的经产妇存在这一问题,每年脱垂相关的手术率总计0.1?觸0.3%。
  DeLancey于1994年提出了阴道支持结构的三个水平的理论。水平1(level 1)为上层支持结构(主韧带-宫骶韧带复合体);水平2(level 2)为旁侧支持结构(肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜);水平3(level 3)为远端支持结构(会阴体及括约肌)。不同腔室和水平的脱垂之间相对独立,例如阴道支持轴的第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂,而第二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出。最常见的盆底支持结构异常包括直肠膨出、肠膨出、膀胱膨出和子宫脱垂,分别反映了直肠、小肠、膀胱和子宫的移位,是盆内结缔组织、肛提肌或者两者共同损伤所致。直肠膨出是指由于保持直肠后位的直肠壁肌肉和阴道旁肌肉结缔组织的薄弱,使得直肠突向阴道;肠膨出是指腹膜和小肠疝,是盆底支持结构障碍中唯一真正的疝;膀胱膨出是指膀胱向阴道前壁的膨出;子宫脱垂通常由于主韧带和宫骶韧带对阴道顶端的支持减弱,使得子宫颈和子宫向阴道口的脱出;全盆底脱垂包括子宫和阴道膨出,以及子宫切除术后阴道穹窿的膨出,即全部阴道外翻。这些术语有时不甚精确,容易使人误将思路集中在膀胱、直肠、小肠或者子宫上,而不是导致这些疾病的特定阴道支持结构的缺陷方面。前盆腔组织缺陷主要是指阴道前壁的膨出,同时合并或不合并尿道及膀胱膨出;中盆腔组织缺陷以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征;后盆腔组织缺陷主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷。
  鉴于盆底修复手术的复杂性、多样性,为了比较各种手术的长、短期效果,首先需要对POP进行量化,由此才可能客观评价各种手术之间的效果。对于POP的分度法,目前国际上有较大的改变。我国传统的分度方法是根据1979年衡阳会议及1981年青岛会议制定的,检查时以患者平卧用力向下屏气时子宫下降的程度,将子宫脱垂分为3度:Ⅰ度 轻型:宫颈外口距处女膜缘<4cm,未达处女膜缘;重型:宫颈已达处女膜缘,阴道口可见子宫颈;Ⅱ度 轻型:宫颈脱出阴道口,宫体仍在阴道内;重型:部分宫体脱出阴道口;Ⅲ度:宫颈与宫体全部脱出阴道口外。阴道前壁、后壁脱垂是以患者用力屏气时脱出的程度来分度。Ⅰ度:阴道壁达处女膜缘,但未膨出于阴道外;Ⅱ度:部分阴道壁已膨出于阴道外;Ⅲ度:阴道壁已全部膨出于阴道外。目前国院上较为广泛接受和采用的评价POP的定量系统有两种:1996年Bump提出并得到国际尿控协会、美国妇科泌尿、妇外科协会研究、调查和认可的盆腔器官脱垂定量分期法(pelevic organ prolapse quantitation,POP-Q)和Baden-Walker提出的阴道半程系统分级法(halfway system),前一种方法更加客观、准确,及有更好的可信性和可重复性。此分期系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示,位于处女膜以上用负数表示,处女膜以下则用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点。阴道顶端的2个点分别为C和D点。阴道后壁上的Ap、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另外包括阴裂(gh)的长度,会阴体(ph)的长度,以及阴道的总长度(tvl)。POP-Q系统可以客观、详细、量化地评价POP,因而是目前国际上得到承认的、并推荐在学术交流中作为科学标准使用的分期系统。

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