女性盆底解剖结构的新概念
2009-03-18 00:00:00   来源:   评论:0 点击:

  妇科泌尿学和盆底重建外科学(Urogynecology and Reconstructive Pelvic SurgeryURPS)研究和解决的主要问题是女性压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence SUI)和盆腔器官脱垂(Pelvic Organ ProplapsePOP),而要解决这两类问题,就必须了解女性盆底解剖结构的新概念。
  女性的盆底前方为耻骨联合,后方为尾骨尖,两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底由外向内由三层组织构成:外层即浅层筋膜与肌肉;中层即泌尿生殖膈,由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成;内层即盆膈,为盆底最坚韧的一层,由肛提肌及其筋膜组成。盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成了复杂的盆底支持系统,其互相作用和支持,承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器在正常位置。这就是我们所熟知的经典的女性盆底支持结构局部解剖。
  对盆底解剖结构的研究,在近20年有了突破性发展,我们正面临着一个理念的转变。现代盆腔结构解剖学的描述日趋细致,腔室理论是代表,它从垂直方向将盆底结构分为前盆腔anteriorcompartment、中盆腔middle compartment、后盆腔posterior compartment。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。前盆腔结构功能障碍主要是指阴道前壁的膨出,同时合并或不合并尿道及膀胱膨出;中盆腔结构功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病,主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、子宫直肠陷窝疝形成为特征;后盆腔结构功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。DeLaucey于1994年提出了阴道支持结构三个水平的理论,即在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平。第一水平(level1):顶端悬吊支持(suspension),侧方子宫骶韧带(sacrospiuous ligament)向中间与宫颈周围环(pericervical ring)连接,即由骶韧带、子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3,是盆底最为主要的支持力量;第二水平(level2):侧方水平支持(lateral attachment),直肠阴道筋膜(rectovaginal fascia)、耻骨宫颈筋膜(pubocervical fascia)向两侧与盆筋膜腱弓(arcustendineus fascia pelvis)相连,即由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成的白线和直肠阴道筋膜及肛提肌水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第三水平(level3):远端融合支持(distal fusion),耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体,在会阴中心腱与会阴体近段融合,支持尿道远端。1990年Petros和Uhnsteu提出了整体理论(integrytheory),即不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体。不同腔室和水平的脱垂之间相对独立,例如阴道支持轴的第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂,而第二、第三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出;不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响,例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术后常有阴道后壁膨出发生,阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出。随着女性盆底结构解剖学整体理论的提出,有学者作了一个形象的比喻:将盆腔脏器比作船;将盆底的肛提肌等比作水;将盆底内的筋膜和韧带比作缆绳。当发生盆底结构功能障碍性疾病时通常“船”是好的,而问题出在“水”和“缆绳”上使“船”下沉了。
  随着对女性盆底支持组织解剖和基础研究的深入,新的观念和理论的建立,使盆底功能障碍性疾病这一组疾病在诊断和治疗上有了飞跃性进步和发展。

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