压力性尿失禁的手术治疗
2009-09-27 00:00:00   来源:   评论:0 点击:

  压力性尿失禁(SUI)一旦确诊,即可进入治疗阶段,对于中、重度解剖型压力性尿失禁患者,尿道内括约肌障碍引起的压力性尿失禁患者,以及保守治疗失败的压力性尿失禁患者需考虑予手术治疗。SUI的手术方法有150余种,目前分为三类:耻骨后尿道悬吊术(retropubicurethropexy)、悬吊带术(pubovaginal sling)和膀胱颈旁填充剂注射。  1949年,Marshall、Machetti和Krantz描述了他们给一名男性前列腺切除术后尿失禁患者实施的尿道悬吊技术,由此拉开了耻骨后手术治疗压力性尿失禁的序幕。此后出现了各种改良术式,所有术式遵循2个基本原则:①经下腹部作切口或腹腔镜辅助暴露Retzius间隙;②将尿道或膀胱周围的盆内筋膜固定到前盆腔的支持结构上。MMK手术将尿道周围筋膜固定于耻骨联合后骨膜或耻骨联合软骨;Burch手术将膀胱颈水平阴道筋膜固定于同侧髂耻韧带(Cooper韧带);也可用其他组织,如封孔筋膜、耻骨筋膜的弓状缘、直肠筋膜附着处和耻骨支骨膜。缝合Cooper韧带的Burch更具优势,故临床应用最多。所有手术的目的都是纠正解剖上尿道和膀胱颈的过度活动。初次实施该手术治疗压力性尿禁的长期有效率在70%?觸90%之间。
  VonGiordano首先开展了悬吊带术治疗SUI,而且其对手术技巧及悬吊带材料进行了多次修改。悬吊带术可用自身筋膜(腹直肌、侧筋膜、圆韧带)或合成材料医用材料带。不同材料、生产厂家、经不同途径有不同的手术名称:阴道无张力尿道中段悬吊术(TensionFree Vaginal Tape,TVT)、经阴道悬吊术(Intra-vaginal Sling,IVS)、湿必克(SPARC)悬吊术、经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术(Trans-obturatorTape,TOT和Tension Free Vaginal-obturator,TVT-O)等。阴道无张力尿道中段悬吊带术的适应症较Burch手术为宽,对于合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁患者亦有效;对多次行尿失禁手术失败的病例,也有较高的治愈率。
  填充剂膀胱颈旁注射治疗虽然与手术相比不太可能产生治疗作用,但能减轻很多妇女的症状,其适应症为尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁。明胶醛交叉连接牛胶原蛋白(Contigen)及碳珠(Duraspere)已被允许用于治疗压力性尿失禁,可在尿道周围或经尿道进行注射。据相关文献总结报道,短期治愈率或缓解率为75%。填充剂膀胱颈旁注射治疗有效率随时间下降,患者通常1-2年需要进行其他治疗。
  值得一提的是,阴道前壁修补术在20世纪中叶前一直是治疗压力性尿失禁的标准首选方法。这种手术由Kelly的阴道前壁缝合术发展而来。该手术基于膀胱尿道支持减弱是由于位于膀胱和尿道之间的盆底筋膜损伤或削弱所造成这一假说,通过增加膀胱尿道后壁的作用,缩小尿道内径,极少部分可使膀胱颈位置稍有提高,从而达到治疗目的。但其长期有效率仅为35%-65%,平均复发时间为25.15-14.1个月。虽此方法比较简单,但由于临床效果不理想,故对于以SUI为主诉的患者不作为摧荐的治疗方法,而主要适用于需要做膀胱膨出修补而无明显压力性尿失禁的患者。
  总之,治疗SUI的手术方法多种多样,具体选择哪种手术方法,取决于尿失禁的类型、病因和严重程度等,因某些术式所需用的材料非常昂贵,故就目前国内情况而言,患者的经济承受能力也是不容忽视的一个因素。

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